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Faut-il nécessairement des soins avancés (ALS) pour améliorer les résultats d’un arrêt cardiaque extrahospitalier? La question peut sembler simple, mais la littérature scientifique demeure étonnamment partagée.
L’étude qui vient d’être publiée dans l’American Journal of Emergency Medicine apporte un nouvel éclairage. Les chercheurs ont analysé 6 746 arrêts cardiaques non traumatiques survenus à Detroit, en comparant les patients pris en charge par des équipes ALS à ceux ayant reçu uniquement des soins BLS. Une particularité du système de Detroit rend cette comparaison intéressante : les unités BLS y sont largement majoritaires et reçoivent très rarement un renfort ALS.
Pourquoi je trouve que cette étude a du sens:
La méthodologie semble passer le test de la validité. Plusieurs facteurs qui pouvaient amener un biais ont été pris en compte. Le nombre est également intéressant. Le système étudié s’apporche du notre.
Mais… qui dit crédible dit critique…
Il faut admettre les limites de l’étude (bien décrites) et accepter les résultats qui ne font pas toujours notre affaire….
Mais je trouve que tout de même, on a enfin un minimum de viande à se mettre sous la dent ! ET que c’est tout de même crédible.
Des résultats qui attirent l’attention
Pour le retour d’une circulation spontanée (ROSC), le résultat est assez net : l’ALS est associé à de meilleurs résultats, autant pour les rythmes défibrillables que non défibrillables. Après ajustement pour plusieurs facteurs — âge, sexe, arrêt témoigné, RCR par témoin, temps de réponse, notamment — les odds de ROSC étaient environ 2 à 2,5 fois plus élevées avec l’ALS.
Mais lorsqu’on regarde ce qui nous intéresse encore davantage — sortir vivant de l’hôpital avec un bon état neurologique — l’histoire devient plus nuancée.
Chez les patients présentant initialement un rythme défibrillable, l’ALS était associé à une meilleure survie au congé (AOR 1,6) et à davantage de résultats neurologiques favorables (AOR 1,7). En revanche, chez les patients présentant un rythme non défibrillable, aucune différence significative n’était observée entre ALS et BLS pour ces deux résultats.
Intéressant, mais pas une preuve définitive
C’est ici que la lecture critique devient importante.
Cette étude est observationnelle et rétrospective. Elle montre donc des associations, et non une relation de cause à effet. Même si les chercheurs ont ajusté leurs analyses pour plusieurs facteurs importants, certaines différences entre les patients et les circonstances de réanimation peuvent toujours influencer les résultats.
Les auteurs reconnaissent notamment un possible biais lié au temps de réanimation, l’absence d’information suffisamment précise sur le moment où les différentes interventions ont été réalisées et la variabilité des soins reçus après l’arrivée à l’hôpital.
Un autre résultat invite à la prudence : lorsqu’ils analysent simplement ALS contre BLS, tout en ajustant pour le rythme initial, l’avantage de l’ALS demeure très clair pour le ROSC, mais n’est plus statistiquement significatif pour la survie au congé ni pour le résultat neurologique favorable.
Ce que j’en retiens
Cette étude ne permet certainement pas de conclure que « l’ALS est supérieur au BLS » dans tous les arrêts cardiaques.
Elle suggère plutôt quelque chose de plus intéressant : l’effet associé aux soins avancés pourrait dépendre du contexte clinique et notamment du rythme initial.
L’ALS semble clairement associé à davantage de ROSC. Mais transformer ce ROSC en survie neurologiquement favorable est une tout autre histoire — particulièrement chez les patients dont le rythme initial n’est pas défibrillable.
S= Shockable NS = Non shockable
Faut pas oublier qu’il se passe des choses AVANT… et APRÈS l’intervention ALS… sans entrer dans les détails 😉
Et c’est peut-être là le message le plus intéressant : en réanimation, faire repartir un cœur et permettre à une personne de quitter l’hôpital dans un bon état neurologique sont deux résultats bien différents. Cette étude contribue à la discussion, sans pour autant la clore.
Il faut payer évidemment pour mettre la main dessus mais, pour les plus motivés, je vous promet que ça vaut le coût. C’est pourquoi je me suis permis de demander à mon ami intelligent de fabriquer le résumé ci-joint à partir des éléments que j’avais souligné préalablement…